Register – PAJERO 1 MEMBERSHIP SYSTEM

DATA PRIBADI

Username

E-mail Address

Nama Depan

Nama Panggilan

Tempat Lahir

Agama

Nomor HP (WhatsApp)

Password

Confirm Password

Nama Belakang

Nomor KTP

Jenis Kelamin

Laki-lakiPerempuan

Tanggal Lahir

Golongan Darah

Ukuran Baju

Alamat Rumah

Kota / Kabupaten

Provinsi

Kode Pos

DATA KELUARGA & EMERGENCY

Nama Kontak

Nomor HP

Status Kontak

Data Keluarga (di isi jika sudah berkeluarga)

DATA PEKERJAAN

Pekerjaan

Bidang Usaha

Nama Perusahaan

Alamat Perusahaan

Website Perusahaan

DATA KENDARAAN

Nomor Polisi

Tipe Pajero

Warna Pajero

Tahun Pembuatan

Nomor Mesin

Nomor Rangka

Nama Dealer

Bengkel Resmi

DATA TAMBAHAN

Preferred Chapter

Motivasi

Instagram

Facebook

Blog URL

Mengetahui PAJERO ONE dari

Nama Yang Mereferensikan

PENUTUP

Photo with Banteng Pajero Kesayangan

Upload

KTP

Upload

STNK

Upload

Pernyataan & Pakta Integritas

Saya menyatakan bahwa semua keterangan yang tertulis di formulir registrasi ini adalah benar, dan dengan mengklik tombol 'REGISTER', maka saya menyatakan menyetujui untuk mematuhi dan melaksanakan semua peraturan dan ketentuan lain yang ditetapkan oleh Kepengurusan.Saya Bersedia membayar Pengganti Biaya Starter Kit (Seragam, Sticker dan KTA) sebesar Rp 400rb yang ditetapkan oleh Pengurus Nasional..

Biaya Starter Kit akan saya transfer ke Rek BSI No. 725-215-8558 a/n : PIWAN INDONESIA SATU

Only fill in if you are not human