Register – PAJERO 1 MEMBERSHIP SYSTEM

DATA PRIBADI

UsernameBuat username yg unik namun mudah diingat

E-mail Address

Nama Depan

Nama Panggilan

Tempat Lahir

Agama

Nomor HP (WhatsApp)Sebaiknya WhatsApp Number

PasswordMinimal 6 karakter dan harap dicatat kalo lupa

Confirm Password

Nama Belakang

Nomor KTP

Jenis Kelamin

Laki-lakiPerempuan

Tanggal Lahir

Golongan Darah

Ukuran Baju

Alamat Rumah

Kota / Kabupaten

Provinsi

Kode Pos

DATA KELUARGA & EMERGENCY

Nama Kontak

Nomor HP

Status Kontak

Data Keluarga (di isi jika sudah berkeluarga)

DATA PEKERJAAN

Pekerjaan

Bidang Usaha

Nama PerusahaanUntuk Mahasiswa, di isi nama Perguruan Tinggi

Alamat Perusahaan

Website PerusahaanKetik website dengan awalan http://

DATA KENDARAAN

Nomor Polisi

Tipe Pajero

Warna Pajero

Tahun Pembuatan

Nomor Mesin

Nomor Rangka

Nama Dealer

Bengkel Resmi

DATA TAMBAHAN

Preferred ChapterChapter Yang Diinginkan

MotivasiTujuan Ikut Komunitas Pajero

Instagram

Facebook

Blog URL

Mengetahui PAJERO ONE dari

Nama Yang MereferensikanDiisi dengan Nama Individu atau Dealer

PENUTUP

Photo with Banteng Pajero Kesayangan

Upload

KTPUpload Scancopy KTP Anda

Upload

STNKUpload Scancopy STNK Pajero Anda

Upload

Pernyataan & Pakta Integritas

Saya menyatakan bahwa semua keterangan yang tertulis di formulir registrasi ini adalah benar, dan dengan mengklik tombol 'REGISTER', maka saya menyatakan menyetujui untuk mematuhi dan melaksanakan semua peraturan dan ketentuan lain yang ditetapkan oleh Kepengurusan.Saya Bersedia membayar Pengganti Biaya Starter Kit (Seragam, Sticker dan KTA) dan Donasi Keanggotaan sebesar Rp 300.000 yang ditetapkan oleh Pengurus Nasional..

Biaya Starter Kit akan saya transfer ke Rek BSI No. 567-888-777-5 a/n : PAJERO ONE

Only fill in if you are not human